De schaduwmacht in het ziekenhuis:‘Leveranciers hebben de artsen in hun zak’

De inkoop van medische hulpmiddelen in ziekenhuizen – denk aan implantaten en apparatuur – is een gesloten wereld waarbinnen spanningen tussen artsen en inkopers hoog kunnen oplopen. Fabrikanten bedienen zich van agressieve marketing om hun producten in de operatiekamers te krijgen, beschikken over een leger aan geroutineerde verkopers, en zorgen dat de artsen aan hun zijde staan.

“De cardiologen deden de onderhandeling met de industrie. Als hoofdinkoper werd ik volledig buitengesloten. Ik mocht niet eens aanwezig zijn bij het gesprek of met andere leveranciers praten. Pas als de deal was gesloten, kwam ik in beeld. Ik moest het contract regelen. Dat vonden de artsen maar administratief gedoe”, zegt een voormalig hoofdinkoper van een groot Amsterdams ziekenhuis. Een andere inkoper, die als freelancer voor diverse Nederlandse ziekenhuizen werkt, verklaart: “Toen ik aan de prijzen van een firma begon te tornen, klaagden de cardiologen bij de raad van bestuur ‘Wat ik in vredesnaam aan het doen was?’ Ze vonden dat ik mijn kop moest houden tegen de fabrikant.” Beide inkopers gaven tijdens interviews aan anoniem te willen blijven, hun naam is bij de redactie bekend.

In samenwerking met Follow the Money en Argos, heeft Small Stream Media de afgelopen maanden onderzoek gedaan naar het inkoopbeleid van Nederlandse ziekenhuizen. Daarnaast spraken we met artsen, ziekenhuisbestuurders en leveranciers over de inkoop van medische hulpmiddelen. Makkelijk ging dat niet. De Nederlandse Orthopedische Vereniging riep artsen per e-mail op geen vragen van ons te beantwoorden. In een academisch ziekenhuis kregen alle medische divisies een mail namens de raad van bestuur om niet mee te werken aan dit onderzoek, omdat dit mogelijk ‘schadelijk’ kon zijn voor de reputatie van het ziekenhuis.

De meeste inkopers die willen praten, doen dat liever anoniem. “Alsjeblieft, niet nog meer problemen met de chirurgen”, zegt een van hen. Ze vrezen hoogoplopende conflicten aan de onderhandelingstafel of zijn zelfs bang hun baan te verliezen. Sommige inkopers besloten vanwege de druk om het strijdtoneel te verlaten. Zo ook de hoofdinkoper van een groot Amsterdams ziekenhuis: “Het was een oorlog met de cardiologen die ik niet kon winnen.”

Spanningen aan de onderhandelingstafel

Artsen hebben een belangrijke stem in het inkooptraject: zij behandelen immers de patiënten en moeten met de producten werken. Een inkoper kan moeilijk beoordelen welk implantaat het beste is. Je zou daarom verwachten dat artsen en inkopers intensief overleggen over de veiligheid, de functionaliteit en de prijs-kwaliteitverhouding van medische hulpmiddelen. Maar inkopers melden vaak dat ze buitenspel worden gezet – door de artsen en door de industrie.

De freelance-inkoper verklaart: “Artsen kunnen de producteisen zo specifiek omschrijven dat de inkoop in een bepaalde richting wordt geduwd. Er blijft dan op basis van die omschrijving eigenlijk maar één leverancier over die dat product levert. Er zijn ook artsen die hun voorkeuren op een directe manier naar de inkoop communiceren. Die willen ‘dit, en niets anders’.”

Jaap van den Heuvel, bestuursvoorzitter van het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk: “De dokter komt binnen en roept al direct: ‘Ik wil dit merk.’ Natuurlijk zijn er onderlinge kwaliteitsverschillen. Een Ferrari rijdt harder, beter en soepeler dan bijvoorbeeld een Volkswagen. Maar de vraag is of je die extra’s nodig hebt en of het onderscheidend is voor je werk. Dan is het antwoord vaak ‘nee’.”

Artsen vinden omgekeerd dat inkopers soms te veel op de prijs letten, wat ten koste kan gaan van de kwaliteit. Maar ze weten dat zij sterk staan in de onderhandeling. Vaak lukt het ze de inkopers te overtuigen om ‘hun’ merk te blijven inkopen. Een cardioloog uit het Zeeuwse Admiraal de Ruyterziekenhuis: “Een inkoper van ons ziekenhuis zal nooit switchen van merk of een bepaald apparaat aanschaffen zonder dat er consensus is.” Veranderen van leverancier kan zelfs gevaarlijk zijn voor patiënten, stellen artsen. Maurits de Brauw, chirurg bij het Haarlemse Spaarne Gasthuis: “Het wisselen van een product is als het wisselen van partner: een nieuw avontuur, met alle risico’s van dien.”

Inkopers zijn niet tegen de industrie opgewassen

Artsen raken veelal tijdens hun opleiding vertrouwd met een specifiek merk, omdat fabrikanten opleidingsplaatsen sponsoren of hun producten vrijwel gratis ter beschikking stellen aan universiteiten. In ziekenhuizen heerst zorg over die ‘gehechtheid’ aan leveranciers. “Het verstoort de markt”, zegt een inkoopadviseur die geregeld wordt ingehuurd om orde op zaken te stellen bij ziekenhuizen. “Het sponsoren van universiteiten of gratis materiaal geven, kost een bedrijf natuurlijk geld. Die kosten verrekenen ze in de prijs van hun producten. Daar draaien de ziekenhuizen vervolgens voor op.”

Een andere misstand die hij naar eigen zeggen ‘dagelijks’ tegenkomt is dat leveranciers druk uitoefenen op het ziekenhuisbestuur en de inkopers om hun producten te kiezen. Hij haalt het voorbeeld aan van een inkooptraject voor cardiologische implantaten. De producent bood een package deal aan voor ICD’s [implanteerbare cardioverter defibrillator, grofweg een hypermoderne pacemaker, red.] met een looptijd van enkele jaren. Het pakket zou jaarlijks 7 miljoen kosten.

Volgens de inkoopadviseur kon daar minstens 2 miljoen vanaf. Hij adviseerde niet met deze producent in zee te gaan. Het bedrijf weigerde te onderhandelen en stuurde in plaats daarvan via advocaten dreigbrieven naar de ziekenhuisdirectie. De leverancier stelde onder meer dat er vlak voordat het contract ondertekend zou worden, niet nog offertes bij andere marktpartijen mochten worden opgevraagd. “De leverancier dreigde daarnaast om twee fellows [artsen in opleiding, red] niet langer te sponsoren als de deal niet doorging”, vertelt de adviseur. “Terwijl in het contract van de fellows letterlijk stond dat hun sponsoring geen verband hield met de producten die het bedrijf aan het ziekenhuis leverde.”

Hij vindt het kwalijk dat het ziekenhuis, de artsen en de afdeling inkoop op deze manier onder druk werden gezet. “Als inkoper moet je echt sterk in je schoenen staan. Helaas is de inkoop in veel ziekenhuizen amateuristisch geregeld. Daar maken leveranciers misbruik van.”

Ziekenhuisbestuurders en -inkopers laten zich verleiden door verkooppraatjes en ingewikkelde offertes van de fabrikanten en staan bovendien onder druk van artsen. Een inkoper: “De leveranciers hebben de artsen in hun zak. Vanwege hun machtige positie en hun directe relaties met de artsen kunnen ze hooghartig zijn jegens ons.”

Beperkte inkoopmacht

Ziekenhuizen hebben weinig inkoopmacht. Uit een studie van onderzoeksbureau Gupta in 2017 bleek dat tegenover elke ziekenhuisinkoper aan de kant van de leveranciers 20 tot 25 verkoopmedewerkers staan. “In sommige productcategorieën hebben zelfs alle Nederlandse ziekenhuizen samen niet genoeg inkoopmacht”, bevestigt een inkoper.

Uit ons onderzoek blijkt dat leveranciers hun producten aantrekkelijker maken door sponsor- en onderzoeksgeld te bieden, ‘gratis’ proefexemplaren uit te delen, services aan te bieden voor onderhoud en reparatie, en vooral door sterke relaties met medisch specialisten te onderhouden.

Bovendien beschikt een leverancier over teams van productspecialisten, die bijvoorbeeld alles over pacemakers weten, terwijl een ziekenhuisinkoper beperkt de tijd heeft om zich per product in de markt te verdiepen. Een collega inkoper vult aan: “In verhouding tot de ziekenhuizen hebben de leveranciers een idioot groot verkoopapparaat. Daar kun je als inkoopafdeling moeilijk tegenop boksen.”

De onderzoekers van Gupta adviseren ziekenhuizen daarom hun krachten te bundelen en gezamenlijk in te kopen. Ook bepleiten ze meer aandacht op bestuurlijk niveau: “De inkoop verdient echt een centrale plaats aan de bestuurstafel, waarbij ook het gesprek over de switchbereidheid met de artsen plaats moet vinden.”

Artsen gepaaid, inkopers tasten in het duister

Fabrikanten laten artsen graag tegen betaling spreken op symposia die bij vakgenoten in aanzien staan. Zij zijn de beste promotors. Als zij zich positief uitlaten over een nieuw implantaat, dan zullen collega-artsen eerder volgen.

Gert-Jan Meijer is medewerker van Merit Medical, een fabrikant van cardiologische hulpmiddelen, en eerder werkzaam bij multinationals die orthopedische implantaten en hulpmiddelen produceren. Hij erkent dat de industrie artsen via sponsoring verleidt om voor hun producten te kiezen. “De artsen worden verleid door de extraatjes die een fabrikant bij een product aanbiedt, zoals sponsorgeld of uitnodigingen voor congressen. Dan wordt het hotel betaald en nemen we ze mee naar de betere restaurants. Ik vind dat dit niet kan, maar het gebeurt vaak. Op die manier proberen bedrijven zich te onderscheiden van de rest.”

Een oud-medewerker van Johnson & Johnson vertelt: “Een arts is de eindgebruiker en trekt vaak aan het langste eind bij de inkoop van producten. En dus bewerkt de industrie artsen op creatieve manieren. Johnson & Johnson spendeert gigantisch veel geld aan ze.” De marketing verloopt deels via zogenoemde consultancy-contracten.

Johnson & Johnson reageert: “Via consultancy-overeenkomsten werken wij met artsen met praktijkervaring op therapeutische gebieden. Zij zijn voor Johnson & Johnson uniek gekwalificeerd om training te geven over nieuwigheden met betrekking tot onze producten en oplossingen. Met betrekking tot onze interacties met professionele zorgverleners heeft

Johnson & Johnson Medical Devices strikte beleidsregels en procedures aangenomen om de integriteit van de relatie met artsen te helpen waarborgen en ervoor te zorgen dat de behoeften van de patiënt op de eerste plaats komen. We doen er alles aan om het medische oordeel en de behandelingskeuzes van zorgverleners te beschermen tegen ongepaste invloeden.”

‘Geen zicht op banden met leveranciers’

Tjark Ebels, hartchirurg in het UMCG, sluit zelf niet zulke contracten af, maar kent de praktijk: “Een arts wordt door zo’n contract beïnvloed en kan hierdoor niet altijd nog objectieve keuzes maken.” Voor inkopers is het dus essentieel om op de hoogte te zijn van het bestaan van zulke contracten. “Ik wil het weten als een arts een contract heeft met een fabrikant. Ik vind dat zulke overeenkomsten niet zouden mogen bestaan. Het is belangenverstrengeling en een arts wordt erdoor beïnvloed”, beaamt een inkoper desgevraagd. Mocht een arts een financiële relatie hebben met een fabrikant, dan kan de inkoper besluiten deze arts buiten de inkoopprocedure te houden.

Sinds 1 januari 2012 is de Gedragscode Medische Hulpmiddelen (GMH) in het leven geroepen. Artsen, ziekenhuizen en fabrikanten die deze code ondertekenen, beloven daarmee een aantal spelregels na te leven. Zo mag er geen sprake zijn van oneigenlijke beïnvloeding en moeten de financiële banden tussen artsen en industrie transparant zijn voor patiënten.

Dit houdt in dat artsen hun banden met de industrie moeten melden aan het Transparantieregister Zorg, een publieke online databank waarin financiële relaties tussen artsen en fabrikanten te raadplegen zijn. Bovendien moeten ziekenhuisbesturen consultancy-contracten goedkeuren, ondertekenen, en erop toezien dat hun artsen hun contracten bij het Transparantieregister melden.

Maar zowel het Transparantieregister Zorg als de GMH gaan uit van zelfregulering. Daarom kan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) niet optreden als artsen of ziekenhuizen zich niet houden aan de GMH. Een arts is namelijk wettelijk niet verplicht om zijn contracten te melden, of in dit geval inzichtelijk te maken voor de inkoper. De Inspectie kan alleen optreden als de Wet op de medische hulpmiddelen, die oneigenlijke beïnvloeding moet voorkomen, wordt geschonden.

Vrijwel niemand heeft zicht op de financiële banden tussen artsen en leveranciers. Artsen verzuimen dikwijls hun contracten te melden bij het ziekenhuisbestuur en het Transparantieregister Zorg; ook de inkoopafdeling wordt er niet over geïnformeerd. Zelfs als inkopers expliciet navraag doen, krijgen ze nul op het rekest. Een inkoper: “Ik wilde de contracten van de artsen inzien, maar ze weigerden dat.”

Dit is een onderzoek in samenwerking met Follow the Money en Argos VPRO en mede mogelijk gemaakt door het Fonds voor Bijzondere Journalistieke Projecten (FBJP).