Indonesische zorgsysteem is een wassen neus

In Indonesië is sinds 2010 een verplichte basiszorgverzekering van kracht. Een grote stap vooruit voor een ontwikkelingsland met grote inkomensverschillen. Op papier klinkt dat prachtig, maar in de praktijk blijkt het een moeilijke klus, in een land waar volgens de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OECD) zo’n tachtig procent van de bevolking in de informele sector woont en werkt.

“De Indonesische staat heeft werkelijk geen idee hoeveel mensen in het informele circuit werken en wonen”, zegt psycholoog Rumah Krisman in het Nederlands. “Die mensen staan simpelweg niet geregistreerd.” De psycholoog heeft in de jaren zestig gestudeerd in Nederland. Daar heeft hij het Nederlandse stelsel met eigen ogen in actie gezien. Hij zucht en zegt op samenzweerderige toon: “Het is een wassen neus, het BJPS systeem werkt écht niet zoals geadverteerd. Er wordt een soort Obamacare voorgesteld, maar er is simpelweg niet genoeg geld beschikbaar.”

Het BJPS-zorgsysteem, oftewel Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan, is een basisverzekering die voor elke Indonesische burger geldt. Een gezin betaalt jaarlijks 150.000 Rupiah premie (ongeveer 10 euro). “Met de beurs heb je recht op een vrij ‘basic’ medische hulp, zoals bezoeken aan de dokter en de tandarts. De bedoeling van het systeem is dat ook de allerarmsten voor een klein bedrag toegang hebben tot de meest elementaire zorg”, legt de arts Virginia Prameswari uit. Maar ook volgens Prameswari schiet het systeem tekort: “Als de klachten buiten de verzekering vallen, of de kosten te hoog zijn, moeten gezinnen dit bedrag zelf aanvullen. En dat lukt vaak niet.” De arts en haar collega’s hebben daarom lastige beslissingen moeten nemen. “Het komt voor dat mensen na een herseninfarct aspirine voorgeschreven krijgen, er is dan geen geld meer beschikbaar voor echte pijnstillers.”

Volgens dokter Krisman is het gebrek aan geld voor de zorg in Indonesië vrij eenvoudig te verklaren: “Al die mensen in het informele circuit dragen geen belasting af, zij betalen niet mee aan de zorgverzekering, waardoor er letterlijk te weinig geld is om de kosten voor iedereen binnen het BJPS-programma te dekken.” Hier lijkt de overheid een grove inschattingsfout gemaakt te hebben. Het systeem houdt zichzelf niet in stand. “Daar is de patiënt de dupe van. Wij moeten bij langdurige behandelingen vaak over op een goedkoper alternatief als het geld van de BJPS-regeling op is.”

De niet-geregistreerden hebben echter zelf nog een groter probleem: “Zij staan niet geregistreerd en hebben geen achternaam, rekeningnummer of vast adres. Als zij ooit in het ziekenhuis terecht komen hebben zij geen recht op de BJPS-hulp en kunnen dus al helemaal niet geholpen worden”, aldus Krisman.

Krisman stelt dat deze situatie eigenlijk volledig aan de overheid te wijten is. Volgens de psycholoog heeft de regering decennialang veel te weinig aandacht besteed aan de administratieve kant van het regeren. “We weten niet eens hoeveel mensen er precies in Indonesië leven, hoe kan een zorgprogramma voor alle Indonesiërs dan gefinancierd worden? We hebben geen idee wat dat kosten moet.”

Een alternatief in Jogyakarta

Krisman heeft daarom, samen met collega-artsen in Jogyakarta, een eerste stap gezet in het ontwikkelen van een alternatief op het BJPS-programma. Een systeem dat volgens de dokter wél effectief is en waarvan de kosten te beheersen zijn. “Voordat we iemand helpen maken we een pasfoto en registreren wij deze persoon in onze administratie. Als deze persoon al geregistreerd is of met een identificatiebewijs kan bewijzen dat hij uit de wijk komt is zijn behandeling gratis. Zo niet dan betaalt hij, standaard, 50.000 Rupiah.” 

Een relatief simpele oplossing. Had de regering dit zelf niet kunnen verzinnen? “Op de schaal waar wij mee werken is deze oplossing afdoende en betaalbaar. Het gaat bij ons tot nu toe nog om een paar duizend patiënten die zich hebben geregistreerd en we hebben financiële bijdrages ontvangen van de welvarendere burgers van Jogyakarta om het programma van de grond te krijgen. Het doel van de psycholoog en zijn collega’s is om onafhankelijk van de donaties te kunnen opereren. Dat zou door de initiële betaling van 50.000 Rupiah haalbaar moeten zijn volgens de arts. “Als je gebruik hebt gemaakt van ons zorgsysteem sta je geregistreerd, en ben je dus bekend bij de overheid en daardoor belastbaar als individu. Zo komt er dus jaarlijks geld terug in het systeem.”

Dat de initiële betaling van 50.000 rupiah, wat ongeveer 3,30 euro is in Nederlands begrippen, relatief weinig is maakt volgens Krisman daarbij niet uit: “Medische onkosten liggen in Indonesië een stuk lager dan in Nederland, dus de basishulp zou voor elkaar moeten zijn.” Toch ziet Krisman dit systeem op nationaal niveau niet zitten: “Als de regering deze werkwijze wil doorvoeren zouden er werkelijk tientallen miljoenen mensen geregistreerd moeten worden. En dat lijkt ons niet haalbaar.”

Bevolkingsregistratie

Dat de hele bevolking registreren lastig wordt is volgens socioloog Prasa Dewo een understatement. “De gehele Indonesische populatie registreren zou gepaard moeten gaan met een sociaal-culturele revolutie”, aldus Dewo. “Op dit moment zijn de sociale kringen in het land nog behoorlijk klein.” Mensen waarmee je handel drijft zijn veelal bekenden. En dan wordt er vooral met contant geld betaald. “Daarbij is de overheid voor veel lager-opgeleide Indonesiërs iets heel abstracts.” Op het platteland ben je als Indonesiër behoorlijk op jezelf en je omgeving aangewezen, met weinig tot geen inmenging van de overheid. “Iedereen leeft dus vrij anoniem.” Indonesiërs voelen weinig noodzaak om zich te registreren.

Die anonimiteit maakt het volgens Dewo ook zo lastig om mensen enthousiast te maken voor registratie. “Als je geregistreerd wordt in een bevolkingsregister kan het maar zo zijn dat je ook belasting moet gaan betalen. En dat doet een groot deel van de populatie tot de dag van vandaag nog niet.” Daarbij komt een ander probleem; “Veel Indonesiërs hebben helemaal geen achternaam.”

“Hoe ontoereikend ook, we mogen blij zijn met het BJPS-programma. Vooral als je kijkt naar de staat van ons zorgstelsel een aantal jaren terug”, zegt dokter Prameswari. “Toen ik nog geen vijf jaar geleden afstudeerde was zorg totaal onbereikbaar voor de gewone burger, nu kunnen we onze kinderen al een stuk beter beschermen en verzorgen. Wie weet waar we over vijf jaar zijn.”