Een levensgevaarlijke hechting

Tijdens operaties gaan hechtdraden plotseling kapot. Inkopers vermoeden dat chirurgen opzettelijk draden laten falen. Op de werkvloer heerst grote frustratie onder de specialisten omdat hun ziekenhuis is overgestapt naar een ander, goedkoper merk draad. Wie gelijk heeft, arts of inkoper, is moeilijk te achterhalen, zo blijkt uit een reconstructie van getouwtrek over medische hulpmiddelen.

In de operatiekamer zijn chirurgen de buikwond van een patiënt aan het dichtnaaien. Althans dat proberen ze. Knak. Het hechtdraad gaat ineens kapot. Dan maar gauw een nieuwe draad pakken. Knak. De artsen vloeken. Die draden falen weer. Gefrustreerd staan ze de volgende dag aan het bureau van een inkoper in het Slotervaartziekenhuis die anoniem wil blijven. “Die hechtdraden breken continu. Zie je nu wel dat de door jouw ingekochte draden niet van goede kwaliteit zijn. Patiënten gaan hierdoor straks dood. De patiëntveiligheid is in gevaar.”

De inkoper maakte het voor de zoveelste keer mee. Niet alleen in het Slotervaartziekenhuis, maar ook in het Admiraal de Ruyter ziekenhuis, het BovenIJ ziekenhuis en in het ziekenhuis in Lelystad werd hij geconfronteerd met boze artsen die aan zijn bureau kwamen klagen over de draden die ze ‘inferieur’ noemden, omdat ze die telkens kapottrokken. “De draden gingen stuk, maar ik heb nooit begrepen hoe dat kon gebeuren. Ik vermoed dat artsen ze doelbewust kapottrokken.”

Small Stream Media onderzoekt de invloed van leveranciers op de medische zorg: van inkoop tot ingreep.

Spanningen op de OK

In 2016 is het Slotervaartziekenhuis overgestapt naar een ander merk hechtdraad. Chirurgen moesten hun vertrouwde draden van Johnson & Johnson verruilen voor de veel goedkopere van Medtronic. Voor het ziekenhuis was de overstap naar Medtronic een gunstige deal. Maar dat zagen de chirurgen toch écht anders. Eén van de chirurgen is Maurits de Brauw: “Wij hebben de nieuwe hechtdraden uitgeprobeerd. Wij moesten inderdaad een dikkere hechtdraad voor de huid gebruiken dan wij gewend waren, vanwege verschillen in trekkracht. Van opzettelijk ‘kapottrekken’ is geen sprake geweest. De naald bleek sneller van de draad los te laten. Zodra je dat weet is dat niet een groot probleem, maar het verklaart waarom chirurgen niet onmiddellijk meegaan in een door de afdeling inkoop voorgestelde pakketverandering van hechtdraden. Daar moeten goede argumenten voor zijn, behalve de prijs.”

De Brauw: “Wij hebben keer op keer aan de afdeling inkoop proberen uit te leggen dat de ene hechtdraad de andere niet is, en dat er meer aspecten aan een draad van belang zijn dan de prijs.”

Wat volgt, is een periode vol spanningen in de operatiekamer. De raad van bestuur verzocht de inkoopafdeling om toch weer de draden van Johnson & Johnson in huis te halen. Met als argument dat het anders gevolgen zou hebben voor de patiënten. “Ik wil niet dat artsen chagrijnig aan een complexe ingreep beginnen. Er moet rust zijn op de OK”, zegt de inkoper.

Riskante operaties

De redactie sprak met diverse inkopers en managers in ziekenhuizen die verklaren dezelfde problemen te ervaren met de aanschaf van hechtdraden in hun ziekenhuis. In het AMC waren chirurgen net als in het Slotervaartziekenhuis gewend om met de draden van Johnson & Johnson te werken. De AMC-artsen kwamen in opstand toen inkopers besloten om andere draden aan te schaffen. In 2015 deden B-Braun en Covidien (het huidige Medtronic) mee aan een aanbesteding voor hechtmateriaal van AMC en VUmc. Het betrof een aanbesteding voor hechtdraden van een maximale contractwaarde van 950.000 euro. B-Braun kreeg de aanbesteding gegund.

Hartchirurg Tjark Ebels die tot 2019 werkzaam was in het AMC, vertelt dat er “ernstige problemen” waren met de draden van B-Braun. “De draad brak en de naald ging stuk. Met kleplekkage en bloedverlies tot gevolg. Dat zijn riskante operaties. Als het in de hartchirurgie misgaat, kan dit de dood tot gevolg hebben.”

Tot 2015 maakte het AMC gebruik van de hechtdraden van Johnson & Johnson. “Het is denkbaar dat specialisten moesten wennen aan het nieuwe hechtmateriaal van B-Braun toen hen in 2015 de aanbesteding werd gegund. B-Braun was in Nederland en het buitenland één van de drie toonaangevende leveranciers van hechtmateriaal”, laat perswoordvoerder Loes Magnin namens het bestuur van het AMC weten.

Een ex-manager en een gepensioneerd salesmanager van B-Braun verklaren tegenover de redactie: “Artsen balen als ze andere draden moeten gebruiken dan ze gewend zijn. Het zit in een andere verpakking, het knoopt net wat anders en het voelt anders aan. Op een gegeven moment trokken ze de draden kapot. ‘Zie je nou wel, de draad gaat altijd kapot’, hoor ik de artsen nog roepen.”

Er zijn 23 interne meldingen geweest over incidenten met het hechtmateriaal van B-Braun in de periode 2017 tot 2019 in het AMC, waarvan de meeste meldingen gingen over een afgebroken naald. Het jaarlijkse gebruik van hechtdraden van locatie AMC en VUmc samen betreft 230.000 draden. Een perswoordvoerder van het AMC: “De meldingen waren niet uniek voor hechtmateriaal van B-Braun. In de praktijk komt het voor dat hechtdraad wel eens breekt of dat een naald afbreekt ongeacht welk merk het draad is.”

Artsen verwijten inkopers dat zij zich allen laten leiden door kostenbesparing bij de keuze voor nieuw materiaal. Een voormalig hoofdinkoper uit het AMC, bevestigt dat de B-Braun draden goedkoper waren dan die van Johnson & Johnson. “We konden ruim een ton besparen door de draden van Johnson & Johnson te verruilen voor die van B-Braun, terwijl de draden van dezelfde kwaliteit waren. Dus de keuze was dan simpel.”

Toch werd de deal teruggedraaid. De interne discussies in het Amsterdam UMC hebben ervoor gezorgd dat er van B-Braun werd overgestapt naar Johnson & Johnson en Medtronic. De reden van deze switch wordt door het ziekenhuis niet gegeven. Hartchirurg Ebels herinnert zich: “Uiteindelijk is het gelukt om de inkoop zo ver te krijgen de B-Braun draden niet meer in te kopen. Om de voorraad op te maken, moesten de chirurgen nog wel drie maanden lang werken met slecht materiaal. Dat vond ik problematisch.”

Op de vraag wat de prijzen zijn van B-Braun en Johsnon & Johnson hechtdraden, antwoordt het AMC-bestuur: “Over de prijzen van producten moet je bij de fabrikant zijn. Wij mogen niet vertellen welke prijzen we hebben betaald in een aanbestedingsprocedure.”

Vier weken op de Intensive Care

De hamvraag: ligt het probleem bij de draad of bij de arts? Deze vraag speelt een cruciale rol in een rechtszaak die een gedupeerde patiënt heeft aangespannen tegen zijn ziekenhuis. Het is 2012 als Joannes Streppel iedere ochtend misselijk is bij het opstaan. Hij is al flink afgevallen. Zijn huisarts verwijst hem door naar het Zuyderland ziekenhuis in Limburg. Daar krijgt hij de diagnose darmkanker. De tumor moet operatief verwijderd worden. Op 5 maart 2012 wordt hij geopereerd. Streppel is dan 72 jaar. Een standaardingreep waarvan nauwelijks complicaties bekend zijn, had de arts hem van tevoren verzekerd. Het loopt anders. Een dag na de ingreep, laat in de avond, constateert een arts-assistent een lage bloeddruk en verminderende urineproductie.

Enkele uren daarna keldert zijn bloeddruk. Zijn behandelend chirurg wordt gebeld. Die is op op dat moment nog op een congres in New York. Vermoedelijk gaat het om een naadlekkage, waardoor zijn darm is opengesprongen. De darminhoud verspreidt zich razendsnel in zijn lichaam. Er moet nú gehandeld worden. Streppel heeft ernstige ontstekingen in zijn buik en organen vallen uit. Hij krijgt antibioticum toegediend in afwachting van zijn chirurg. “Mijn arts zat nog in het vliegtuig”, vertelt Streppel. Als die eenmaal terug in het ziekenhuis is, wordt Streppel met spoed naar de operatiekamer gebracht.

Na de operatie ziet Streppel er grauw uit, braakt, heeft zenuwtrekkingen in zijn gezicht en verliest zijn bewustzijn. Zijn longen werken nog minimaal, hij krijgt last van nierfalen en een verminderende hartfunctie. Hij belandt op de Intensive Care aan de beademing. Zijn vrouw en kinderen krijgen een telefoontje. Of ze snel naar het ziekenhuis kunnen komen om afscheid van hem te nemen. “Ik heb gevochten voor mijn leven.”

Streppel komt bij, na vier weken op de Intensive Care. De chirurg, die aan de ingreep begon, vertelt hem en zijn vrouw wat er mis ging. “Hij zei dat mijn darm scheurde doordat de hechtdraad faalde.” In een brief aan de Raad van Bestuur van zijn ziekenhuis schrijft de chirurg dat de draad mogelijk is “gesprongen” of “gebroken”. Streppel’s vrouw vraagt verontwaardigd hoe dit in vredesnaam kan. “Misschien hebben we de wond niet goed afgehecht. Het kan ook zijn dat de draad kapot is gegaan”, herinnert zij het antwoord van de arts. De chirurg houdt nog een derde optie open: een gebrekkige stapler, een soort nietmachine die hij tijdens de ingreep heeft gebruikt om de darmen aan elkaar te nieten.

De grote onduidelijkheid over wat er precies misging tijdens de operatie, blijft Streppel bezighouden in de maanden dat hij in een revalidatiecentrum herstelt. Hij spant een rechtszaak aan tegen zijn ziekenhuis. “Ik wil de onderste steen boven krijgen. Ik wil weten wie er verantwoordelijk is: is het de draad of is het de man?” Dit zal de centrale vraag zijn in een vijf jaar durend proces. De redactie is in het bezit van rechtbankverslagen, brieven en een medisch rapport.

In één van die brieven wordt de fabrikant van de draad onthuld: Covidien, een dochteronderneming van Medtronic. Het gaat om de zogenoemde V-locdraad, een draad met weerhaken die in 2010 op de markt is gebracht, bedoeld om wonden snel en efficiënt te sluiten. Medtronic noemt op haar website de V-loc een ‘revolutionaire technologie’ waardoor artsen geen knopen meer hoeven te leggen zodat ze “vijftig procent sneller een wond kunnen sluiten zonder nadelige gevolgen voor de sterkte en veiligheid”. Een handige draad dus, claimt de fabrikant.

Echter, in Amerika staan advocaten patiënten bij die slachtoffer zijn geworden van de zogenoemde draden met weerhaken. Niet alleen Covidien (Medtronic), maar ook Ethicon (Johnson & Johnson) levert dit soort draden.

De Amerikaanse toezichthouder FDA publiceerde enkele recalls, maar kwam nog niet tot een officiële waarschuwing. Dat deed de Canadian Health wel. In 2018 waarschuwde zij artsen over dit product na meldingen te hebben ontvangen over patiënten die na hun operatie kampen met darmafsluitingen, mogelijk veroorzaakt doordat de weerhaakjes vast blijven zitten aan de darmen. Dit kan leiden tot andere medische problemen, zoals kramp krijgen in de buik, braken, koorts, een verhoogde hartslag of hartritmestoornissen, schrijft Canadian Health.

Maar het is niet vast te stellen of dit bij de heer Streppel ook het probleem is geweest. Uit de medische rapportage, opgesteld door een externe deskundige, blijkt dat “met de beschikbare gegevens het niet mogelijk is om met grote zekerheid aan te geven of het defect is ontstaan door een niet correct uitgevoerde handeling door de chirurg of door een defecte draad”.

De rechter is desondanks van oordeel dat het ziekenhuis verantwoordelijk is voor de draad en de schade die de patiënt heeft geleden en veroordeelt het ziekenhuis in het betalen van een schadevergoeding. “Mijn doel van een rechtszaak is geen persoonlijk gewin, maar om het publiekelijk kenbaar te maken wat mij is overkomen en het ziekenhuis hierdoor te dwingen om maatregelen te nemen zodat dit soort fouten in de toekomst niet meer gemaakt zullen worden”, aldus Streppel.

Het Zuyderland MC wil niet inhoudelijk reageren op vragen van Small stream Media over de calamiteit in 2012 of over de rechtszaak. Wel laten ze schriftelijk weten dat ze waarschijnlijk geen melding hebben gedaan bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). “Maar dat is na deze periode van acht jaar niet meer met zekerheid vast te stellen. Hetzelfde geldt voor de keuzes die gemaakt zijn in de aanbesteding van hechtdraad in de periode tussen 2011 en 2013. De gebruikers worden normaal gesproken wel altijd betrokken bij de inkoop. We kunnen aangeven dat we de betreffende V-locdraden van Covidien nog steeds naar tevredenheid gebruiken. De draden hebben een zeer goed handelbare hechting met goede grip op de weerhaakjes, en zijn daarmee erg betrouwbaar. Bij Zuyderland zijn er geen andere incidenten of calamiteiten met deze draden bekend”, schrijft het ziekenhuis.

Chirurg Maurits de Brauw benadrukt dat het vertrouwd zijn met een draad van groot belang is. Ter vergelijking: een hechtdraad is voor een chirurg zoals een ingrediënt van het topgerecht van een kok en bepaalt daarom mede het uiteindelijke succes. De eigenschappen van elke draad zijn anders qua elasticiteit, flexibiliteit en trekkracht.

De Brauw: “Een draad is de kameraad van de chirurg. Je vertrouwt een draad, kent de sterkte, eigenschappen qua soepelheid, knoopbaarheid, gedrag in de diverse weefsels. Een onbekende draad kan ook een vijand blijken te zijn, omdat je de eigenschappen [nog] niet kent. Het wisselen van een draad is als wisselen van partner, een nieuw avontuur, met alle risico’s van dien. Voordat je je kameraad kent en alle eigenschappen en karakter door hebt, ben je een hele tijd verder.”

Deze publicatie van Ilona Dahl is de nieuwste in de reeks over arts en fabrikant op Small Stream Media.