De verborgen inkoopdeals van ziekenhuizen

Ziekenhuizen geven samen miljarden uit aan medische hulpmiddelen en apparatuur; denk aan gaas, injectienaalden, hartkleppen, katheters, stents, hechtdraad, kunstheupen, echoapparaten en hart-longmachines. De medische hulpmiddelenindustrie is in Nederland winstgevender dan de farmaceutische industrie. Maar over het spel aan de onderhandelingstafel is maar weinig bekend. Wie besluit met welke implantaten en apparatuur een ziekenhuis werkt en wie houdt toezicht op de kwaliteit?

Small Stream Media onderzoekt in samenwerking met Follow the Money en Argos de invloed van leveranciers op de medische zorg: van inkoop tot ingreep.

De inkoop in academische ziekenhuizen (umc’s) is gebonden aan de Aanbestedingswet. Een inkoper in een umc die kunstheupen wil aanschaffen, moet de omschrijving van de ‘ideale heup’ openbaar maken, zodat alle kunstheup-leveranciers op de opdracht kunnen inschrijven. Het doel: een gelijk speelveld creëren.

Artsen en inkopers staan op scorelijsten

Binnen het gelijke speelveld treedt dikwijls verstoring op. Fabrikanten bedienen zich van agressieve marketing om hun producten in de operatiekamers te krijgen. Een oud-medewerker van Johnson & Johnson stelt dat leveranciers systematisch bijhouden hoe hun contacten met ziekenhuismedewerkers ervoor staan. Artsen en inkopers krijgen een score toebedeeld, zodat kritische inkopers en artsen kunnen worden onderscheiden van loyale. “Als een lokale productspecialist van Johnson & Johnson een arts een 9 geeft, weet de accountmanager dat hij stevig kan inzetten bij de onderhandelingen met dat ziekenhuis. Dat betekent dat je de prijs hoog kunt houden”, zegt hij.

Ook Gert-Jan Meijer van Merit Medical, een fabrikant van cardiologische hulpmiddelen, stelt dat deze methode binnen de industrie standaard wordt toegepast. Leveranciers werken met formulieren om te achterhalen waar voor hen de meeste kansen liggen om hun producten te verkopen, legt hij uit. Op die formulieren worden alle ziekenhuismedewerkers die over de aanschaf van een product kunnen beslissen, geïnventariseerd en van een score voorzien. “Ik moet inzichtelijk hebben wie welke besluiten neemt en bij wie de beste kansen liggen om onze producten te verkopen. Dat kan een teamleider zijn van een catheterisatie-afdeling, een inkoper of een materiaaldeskundige.”

Leveranciers kijken mee in de OK

Als leveranciers eenmaal weten welke artsen welwillend tegenover ze staan, is de volgende stap de banden warm te houden. Daarbij schuwen zij een bezoek aan de spreekkamer en de OK niet. Een voormalig inkoper bij het Slotervaartziekenhuis: “Ik heb leveranciers ernstig moeten waarschuwen. Ze bezoeken ongevraagd artsen in het ziekenhuis om hen te beïnvloeden. Bijvoorbeeld met het aanbod om cursussen te sponsoren of extra begeleiding in de operatiekamer te geven. Soms ging die beïnvloeding zeer expliciet en vroeg de vertegenwoordiger aan de arts wat hij moest doen om zijn producten in het ziekenhuis te krijgen.” Hij haalt zo’n voorval aan: “We zaten middenin de aanbesteding van kunstheupen en andere orthopedische protheses. Ik wilde daarover met een orthopeed overleggen. De leverancier liep net de spreekkamer van die arts uit toen ik eraan kwam.”

In tegenstelling tot de umc’s zijn algemene ziekenhuizen niet verplicht een openbare aanbesteding te doen. In hun geval maakt ieder ziekenhuis zelf een selectie van leveranciers die een offerte kunnen indienen, waaruit vervolgens wordt gekozen.

Daarnaast werken artsen in een algemeen ziekenhuis dikwijls in maatschappen: die hebben hun eigen begroting, ontvangen een budget van het ziekenhuis en beslissen zelf welke producten er aangeschaft worden. Dit zijn relatief kleine teams, met een beperkte stem aan de onderhandelingstafel.

Uit onze eerdere publicatie blijkt al dat ziekenhuizen überhaupt weinig inkoopmacht hebben. Een studie van onderzoeksbureau Gupta in 2017 liet zien dat tegenover elke ziekenhuisinkoper aan de kant van de leveranciers 20 tot 25 verkoopmedewerkers staan. “In sommige productcategorieën hebben zelfs alle Nederlandse ziekenhuizen samen niet genoeg inkoopmacht”, bevestigt een inkoper.

Bovendien beschikt een leverancier over teams van productspecialisten, die bijvoorbeeld alles over pacemakers weten, terwijl een ziekenhuisinkoper beperkt de tijd heeft om zich per product in de markt te verdiepen. Een collega inkoper vult aan: “In verhouding tot de ziekenhuizen hebben de leveranciers een idioot groot verkoopapparaat. Daar kun je als inkoopafdeling moeilijk tegenop boksen.”

Hoeveel geld er precies om gaat in de medische hulpmiddelenindustrie is moeilijk te zeggen. Dat wordt nergens centraal bijgehouden. Cijfers uit de verschillende onderzoeken zijn onderling moeilijk te vergelijken, omdat niet overal dezelfde definitie wordt gehanteerd. Ook wordt de in contracten overeengekomen prijs uit concurrentieoverwegingen zelden bekend gemaakt. Maar er zijn goede indicaties:

• Onderzoeksbureau Gupta berekende in 2017 dat de totale inkoopkosten van ziekenhuizen, inclusief medicijnen, in 2016 circa 8 miljard bedroegen, en dat dit bedrag in de afgelopen tien jaar was verdubbeld.
• Onderzoeksbureau Ecorys becijferde in 2017 dat de ziekenhuizen in 2016 bij elkaar voor 3,2 miljard euro aan medische hulpmiddelen en apparatuur inkochten.
• Het Centraal Planbureau berekende de invoerwaarde van medische goederen. In het eerste kwartaal van 2019 was die voor medische technologie 1,71 miljard en voor medische hulpmiddelen 2,13 miljard euro.

‘Geen tijd om kwaliteit te beoordelen’

Ook een OK-medewerker in het Ziekenhuis St Jansdal meldt dat vertegenwoordigers van hulpmiddelenfabrikanten probleemloos de OK op kunnen. “Ze staan zo binnen. Er is geen toegangspoort. Er ligt alleen een boek, een soort agenda, waarin je moet aangeven wie je bent.” De raad van bestuur van het St Jansdal ontkent dat vertegenwoordigers ‘zomaar’ toegang hebben tot de OK’s, maar erkent dat zij daar soms aanwezig zijn en ondersteuning bieden – op uitnodiging van de specialist. “Er zijn geen bedrijven die eigen toegangspassen hebben tot onze OK-complexen. Bij ons is een gast op de OK altijd iemand die assisteert of collegiaal ondersteuning biedt bij operaties. Dit is op verzoek van de medisch specialist die aan een leverancier een verzoek voor ondersteuning heeft gedaan. Een vreemde of onbekende leverancier staat nooit zomaar bij ons op OK.”

En een voormalig hoofdinkoper van het AMC zegt dat er buiten zijn medeweten hulpmiddelen op de OK belandden. “Er lagen soms implantaten in de operatiekamer zonder onze goedkeuring, die waren dus niet geregistreerd of onderworpen aan een veiligheidscheck. Dat kan gevolgen hebben voor de patiëntveiligheid.” Het AMC verklaart zonder ordernummers of exacte datum van zo’n incident niet te kunnen nagaan of implantaten zonder de goedkeuring van de afdeling inkoop op de OK zijn beland.

Ook in het Utrechtse Diakonessenhuis bezochten fabrikanten geregeld artsen, met als doel buiten de inkoopafdeling om hun producten te verkopen. Wendy Klein, hoofdinkoper van het Diakonessenhuis: Fabrikanten kwamen soms zonder afspraak op de afdelingen. Ook daar nodigden ze zichzelf uit op de OK. “Leveranciers probeerden op allerlei manieren invloed uit te oefenen om hun producten in ons ziekenhuis te krijgen. Ze nemen hun producten mee en gaven die aan de artsen om uit te proberen. Maar het is aan ons om te bepalen wanneer verkopers hier gewenst zijn, niet aan hen.”

Wendy Klein vervolgt: “Er kwamen zelfs producten zonder order ons ziekenhuis binnen. Wij moesten dan als inkoopafdeling achteraf een order opstellen en hadden niet steeds de tijd om zorgvuldig te beoordelen of de producten voldeden aan onze kwaliteitseisen. Het is niet de bedoeling dat producten die wij niet hebben goedgekeurd, op de afdelingen rondzwerven en artsen ze bij hun patiënten gebruiken. Dan loop je als ziekenhuis het risico dat je niet voldoet aan het medisch convenant.”

Dat medisch convenant is in opdracht van NVZ (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen), NFU (Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra) en RN (Revalidatie Nederland) tot stand gekomen in 2011. Het belangrijkste doel van dit  ‘Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis’ is “ondersteuning en invulling geven aan risicobeheersing en veilige toepassing van medische hulpmiddelen in de patiëntenzorg”.

Op 1 maart 2019 stuurde Wendy Klein een e-mail naar alle betrokken leveranciers om ze te waarschuwen. De redactie is in het bezit van deze mailwisseling en vroeg de raad van bestuur van het Diakonessenziekenhuis om een reactie. “Dit is niet de bedoeling en daarom hebben we niet alleen leveranciers, maar ook artsen aangesproken.” Het bestuur laat voorts weten geen melding bij de Inspectie te hebben gedaan over het niet naleven van het medisch convenant.

Dit is een onderzoek in samenwerking met Follow the Money en Argos VPRO en mede mogelijk gemaakt door het Fonds voor Bijzondere Journalistieke Projecten (FBJP).