Hartklepfabrikanten vermeldennog steeds verkeerde klepmaat op de verpakking

Bedrijven die hartkleppen produceren, vermelden op grote schaal verkeerde maten op hun verpakkingen, wat grote gevolgen kan hebben voor patiënten. Een hartchirurg uit Groningen stuit op weerstand als hij het probleem aan de kaak stelt. Het mondt uit in een jarenlange strijd, die nog steeds niet is opgelost.

Tjark Ebels, hartchirurg bij het UMC Groningen, heeft thuis een verzameling hartkleppen liggen. Hij heeft ze stuk voor stuk uit elkaar gehaald en nauwkeurig opgemeten. Want eind 2014 ontdekte Ebels dat er met de hartkleppen van een aantal fabrikanten iets grondig mis is: de maten ervan kloppen niet.

In Nederland worden jaarlijks circa 1.500 operaties uitgevoerd om hartkleppen chirurgisch te implanteren. In januari 2019 publiceerden de universiteiten van Pernambuco (Brazilië) en Québec (Canada) een onderzoek waaruit blijkt dat van 100.000 patiënten ruim de helft een klep met een verkeerde maat kreeg. Het risico op sterfte stijgt van 1 procent naar 1,5 procent wanneer een te kleine hartklep wordt ingebracht; dat is 500 doden per 100.000 operaties meer. Bij andere patiënten hun houden klachten aan en moeten soms opnieuw worden geopereerd. Het is essentieel dat patiënten de juiste klep aangemeten krijgen, concluderen de onderzoekers.

Dit is het verhaal van een Groninger hartchirurg die in een eenzame strijd openheid van zaken probeert te geven over de praktijk van grote, grotendeels Amerikaanse, multinationals die hartkleppen verkopen met onjuiste maatvoering op de verpakking. Dit artikel schreef onderzoeksjournalist Ilona Dahl in samenwerking met Follow the Money, Argos en Small Stream Media.

Ebels legt uit wat er mis is: “De belangrijkste afmeting – de binnendiameter – wijkt regelmatig vele millimeters af van wat op de verpakking staat. Dat geldt voor alle grote marktpartijen, hoewel de een het bonter maakt dan andere. Maar geen enkele fabrikant hanteert de juiste maat.” Het gaat onder meer om de kleppen van Medtronic, LivaNova, Edwards Lifesciences en Abbott.

George Schut, directeur van Schut Geometrische Meettechniek, heeft in oktober 2019 samen met Ebels de hartkleppen secuur opgemeten. “Ik was stomverbaasd. Dat kan toch niet waar zijn?” Cardiologen aan wie Follow the Money, Argos en Small Stream Media deze bevindingen de afgelopen weken hebben voorgelegd, zijn eveneens verrast. Jobst Winter, zelfstandig cardioloog: “Ik had geen flauw benul dat dit voorkwam. Waarom doen de fabrikanten dit in godsnaam?”

Hartchirurgen hebben soms weet van het probleem. Robert Klautz, hartchirurg en afdelingshoofd van het Leiden UMC en het Amsterdam UMC: “Mijn opleiders zeiden tientallen jaren geleden al ‘Je moet nooit denken dat als op de verpakking 25 millimeter staat, dat ook klopt’. Dat zegt genoeg. Ik werd er toen al voor gewaarschuwd.”

De fabrikanten hanteren bovendien onderling verschillende maatvoeringen. Een klep van 23 mm van bedrijf A kan even groot zijn als de klep van 25 mm van bedrijf B. Klautz: “Dat is al zeer verwarrend voor chirurgen. De fabrikanten willen ons laten geloven dat we bij hen een grotere klep kunnen kopen dan bij de concurrenten. Als arts wil je een zo groot mogelijke klep plaatsen bij de patiënten. Want hoe groter de klep, hoe minder weerstand en hoe makkelijker het bloed door het lichaam kan stromen.” De crux is: de hartkleppen blijken vaak kleiner te zijn dan fabrikanten voorgeven.

Schadelijke gevolgen voor de patiënt

En dat is riskant, zegt Mohamed Soliman Hamad, hartchirurg bij het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. ‘De maat bepaalt of de klep goed zal functioneren of niet. Plaats je een te kleine klep, dan ontstaat er een vernauwing, waardoor het bloed moeilijker door de aorta stroomt. Zo simpel is het.’

Heb je een nieuwe hartklep nodig, dan verwijst de cardioloog je door naar de hartchirurg. Na de ingreep komt de patiënt terug bij de cardioloog. Winter: “Ik krijg patiënten op consult die na de klepoperatie niet opknappen, kortademig blijven en pijn op de borst houden.” Of die klachten te wijten zijn aan een te kleine hartklep, is volgens hem vaak niet na te gaan. “Hoewel type en maat van de klep in het operatieverslag worden vermeld, komt de maat mogelijk niet overeen met de realiteit. Dat is zorgelijk, want het is bekend dat een te kleine klep een beroerde conditie van het hart kan veroorzaken, zowel op korte als op lange termijn.”

Op vragen van de redactie aan de leveranciers komt weinig respons. LivaNova zegt zich aan de regels te houden. Medtronic reageerde niet. Edwards Lifesciences ontkent het probleem: “Het is onjuist om te suggereren dat onze kleppen onjuist zijn geëtiketteerd. Wij leveren artsen meetinstrumenten die passen bij de hartkleppen. Op die manier kunnen we een ​​nauwkeurige afmeting van de kleppen voor elke patiënt garanderen.” Maar Ebels en Schut, die alle kleppen uitgebreid hebben gemeten, kwamen tot een andere conclusie. Abbott komt met een gemeenplaats, en laat weten dat ze “aanbevelingen hebben gedaan met betrekking tot de juiste klepmaten en de behandeling om te zorgen voor optimale resultaten”. Ebels: “Fabrikanten vrezen mogelijk dat patiënten zullen procederen als ze weten dat een te kleine klep de oorzaak kan zijn van hun geleden schade.”

De internationale Task Force ‘klepmaten’

In 2014 dient Ebels een voorstel in bij de International Organization for Standardization (ISO) om de maat op de verpakkingen te wijzigen. De ISO bepaalt wereldwijd standaarden voor de meest uiteenlopende zaken, variërend van schroefmaten en kinderzitjes in auto’s tot maatstaven voor voedselveiligheid en informatiebeveiliging. Het is een federatie van 165 nationale normeringsinstituten, waar voorstellen ter verbetering van allerhande standaarden ter tafel komen; elk land heeft daarbij één stem.

In de ISO-werkgroep voor hartkleppen bespreken hartchirurgen – waaronder Ebels – en fabrikanten nieuwe richtlijnen. Wie er lid van zijn is vertrouwelijk, maar uit documenten waarover FTM beschikt, blijkt dat Medtronic, Boston Scientific, Abbott, LivaNova en Edwards Lifesciences vertegenwoordigd zijn. “Aanvankelijk kreeg ik de naïeve indruk dat fabrikanten de maten zouden aanpassen”, zegt Ebels. “Maar na publicatie van de nieuwe ISO-norm in 2015 waarin duidelijk stond dat ze de informatie op de verpakking moesten aanpassen, veranderde er niets.”

Ebels probeert het labelprobleem daarom internationaal te agenderen door onderzoeken te publiceren en lezingen te houden. Zo geeft hij in 2016 een presentatie in Venetië om vakgenoten uit te leggen dat hartklepfabrikanten stelselmatig onjuiste maten vermelden op hun verpakkingen. Daar vindt hij een bondgenoot in Duke Cameron, hartchirurg bij het Massachusetts General Hospital, en voorheen hoofd hartchirurgie aan de Johns Hopkins University School of Medicine.

Cameron brengt Ebels’ bevindingen in bij zijn beroepsvereniging: de American Association for Thoracic Surgery (AATS). In samenspraak met de European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) en de Society of Thoracic Surgeons (STS) wordt besloten gezamenlijk op te treden. Op de jaarvergadering van EACTS in Wenen in oktober 2017 richten de drie beroepsorganisaties een ‘Task Force’ op: de Valve Labelling Task Force, die zich zal buigen over de maataanduiding en die een belangrijke rol moet spelen door aanbevelingen van de chirurgen te publiceren. De Task Force bestaat uit chirurgen, cardiologen, de voorzitter van de ISO-werkgroep en vertegenwoordigers van de fabrikanten.

Dit traject loopt parallel aan de ISO-werkgroep, die de normen schrijft voor onder andere de maatvoering van hartkleppen. Ebels zit in beide werkgroepen.

“We zijn om de tuin geleid”

Ebels heeft goede moed. In februari 2018 spreekt hij op de eerste bijeenkomst van de Task Force in Parijs; hij denkt zelfs de hartklepbedrijven aan zijn kant te krijgen. Ze lijken zich bewust te zijn van de schade die patiënten kunnen oplopen als ze een verkeerde klepmaat geïmplanteerd krijgen. Nu moet ik doorpakken, denkt Ebels en mailt Domenico Pagano, de secretaris-generaal van EACTS, of hij in Engeland een presentatie over de labelling van de kleppen mag geven. Er komt geen reactie.

In de lente van 2018 mailt Ebels Pagano opnieuw. Hij vraagt of hij bij de halfjaarlijkse vergadering van de ISO-werkgroep in San Diego namens EACTS zou mogen spreken. “Het zou me een groot genoegen zijn als ik de mening van een aanzienlijk deel van de hartchirurgen ter wereld zou kunnen overbrengen. Het zou mijn positie binnen de werkgroep versterken en daarmee ook die van EACTS”, schrijft hij aan Pagano.

Pagano wijst het verzoek af, want dit zou “gecompliceerd” zijn, mailt hij in augustus terug. Een maand later, in september 2018 vindt de ISO-bijeenkomst in San Diego plaats. Hoewel Ebels niet namens EACTS kan spreken, lukt het hem veel steun van vakgenoten te krijgen. En er is een belangrijke doorbraak: de fabrikanten zeggen toe de maten op de verpakkingen aan te passen.

In januari 2019 is er opnieuw een bijeenkomst in San Diego, ditmaal van de Task Force. Ebels kan niet fysiek aanwezig zijn, maar neemt deel via een slechte internetverbinding en ontvangt later de notulen. Met ongeloof ziet hij dat de heretikettering van de kleppen plotseling is geschrapt.

In mei 2019 vindt een driedaagse ISO-werkgroepvergadering plaats in het Amsterdam UMC, georganiseerd door Ebels, om vermelding van de juiste klepmaten op de dozen voor de laatste maal te bespreken. Onder de 40 deelnemers bevinden zich maar een paar wetenschappers en twee chirurgen, waaronder Ebels zelf.

De bijeenkomst verloopt desastreus. De nieuwe etikettering wordt getorpedeerd; vanwege de geheimhoudingsplicht die op de ISO-bijeenkomsten rust, kan Ebels niet in detail treden. Wel wil hij kwijt dat hij de argumenten “op zijn zachtst gezegd oneigenlijk” en onwetenschappelijk vond. Maar de ISO regels maken dat een verandering alleen in consensus kan worden aangenomen.

Ebels is verbaasd. “Het komt erop neer dat de heretikettering op een zijspoor is gezet. Ik was zeer verbolgen dat er geen consensus was over deze essentiële verbetering in de zorg voor deze hartpatiënten.” Ebels mailt daarover met Ruggero De Paulis, toentertijd president van EACTS, maar zonder resultaat.

Dubbele petten

Beroepsvereniging EACTS leunt zwaar op de industrie. Tijdens het drie dagen durende jaarcongres van EACTS kan die haar producten aanprijzen en toelichten; voor stands en andere faciliteiten, zoals een sessie in een auditorium, betalen fabrikanten grote bedragen. Het jaarcongres van 2019 in Lissabon leverde EACTS bijna 5 miljoen euro op. Het is EACTS belangrijkste bron van inkomsten, vermeldt het jaarverslag. Met dat geld verstrekt EACTS subsidies en beurzen, geeft adviezen, sponsort onderzoeken, verzorgt cursussen en geeft wetenschappelijke tijdschriften uit.

Wie de chirurgen en cardiologen uit de Task Force tegen het licht houdt, ziet al snel dat het merendeel van hen tevens optreedt als consultant voor een of meerdere fabrikanten. Ze nemen deel aan adviescommissies, geven trainingen voor fabrikanten en voeren door hen gesponsord onderzoek uit. Zo ook De Paulis: hij is consultant voor Medtronic en Edwards Lifesciences.

Arie Pieter Kappetein, hartchirurg bij het Erasmus MC, was tot augustus 2017 secretaris-generaal van EACTS en werd daarna vicepresident van Medtronic; hij leidde vanaf dat moment ook de Task Force. Kappeteins assistent Stuart Head was tot 2018 betrokken bij het schrijven van behandelrichtlijnen namens EACTS. In februari 2019 trad ook hij in dienst bij Medtronic. Zowel Kappetein als Head bleven na hun carrièreswitch als vertegenwoordigers van de industrie in de Task Force zitten. Andras Durko is sinds de oprichting lid van de Task Force en werd daar als chirurg opgevoerd, maar was arts-onderzoeker bij Kappetein, en voerde in die hoedanigheid studies uit gesponsord door Medtronic.

Ebels tekende protest aan tegen deze gang van zaken; hierdoor werd de officiële afvaardiging van Medtronic volgens hem “te dominant”.

In Amerika moeten artsen, volgens de Sunshine Act die in 2013 werd ingevoerd door de Obama-regering, nevenwerkzaamheden altijd melden; omgekeerd moeten fabrikanten van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen alle betalingen groter dan 10 dollar doorgeven aan een federaal register: Open Payments Data. Daaruit blijkt dat ook leden van de Task Force honoraria van de industrie ontvingen. Fabrikanten betaalden geregeld hotels en diners voor deze consultants. In Nederland worden artsen geacht hun financiële relaties bij het Transparantieregister Zorg te melden, maar op naleving daarvan wordt geen toezicht gehouden.

Uit de Task Force gezet

In mei 2019 wordt Ebels gebeld. Kappetein, inmiddels medisch directeur van Medtronic, hangt aan de lijn. Kort daarvoor heeft de Task Force een wetenschappelijk artikel gepubliceerd over de maatvoering van de hartkleppen, en Ebels – mede-auteur van het artikel – vertelde daarna in De Telegraaf over de problemen met de klepmaten. Zijn toenmalige werkgever, het AMC, schaart zich tegenover de krant volmondig achter Ebels. Kappetein is boos over de publiciteit. “Medtronic vond dat haar belangen daardoor werden geschaad,” herinnert Ebels zich.

De dagen erna ontspint zich een mailwisseling tussen Ebels en Pagano, de secretaris-generaal van EACTS. Pagano roept Ebels ter verantwoording, blijkt uit de correspondentie in handen van de redactie: het krantenartikel ondermijnt het vertrouwen in EACTS, stelt hij. Pagano vreest bovendien dat EACTS aansprakelijk gesteld kan worden door wat Ebels over de klepmatenkwestie naar buiten heeft gebracht. Het bestuur van EACTS heeft daarom besloten Ebels uit de Task Force te zetten. Pagano eist verder dat Ebels zich voortaan onthoudt van interviews of uitspraken over klepmaten.

Ebels geeft zich niet gewonnen. Op 13 oktober 2019 vliegt hij naar Lund, Zweden voor een bijeenkomst van de ISO-werkgroep; opnieuw doet hij een voorstel om de juiste maten op de doos te krijgen. En opnieuw leidt dat tot verzet.

Uiteindelijk wordt er op die vergadering een mager compromis bereikt waarin (nogmaals) wordt besloten de essentiële maten op de verpakking van de klep af te drukken, maar alleen bij nieuwe of veranderde kleppen. Een wijziging ten opzichte van de standaard uit 2015, die nooit is nageleefd. Een kleinere subwerkgroep zal de methoden onderzoeken hoe je de maat precies opmeet, zodat de methodiek na het uitbrengen van de nieuwe norm gepubliceerd kan worden.

De Amerikaanse FDA valt Ebels bij

In de zomer van 2020 is de gereviseerde ISO-standaard voor hartkleppen klaar om in stemming te worden gebracht. De nieuwe standaard moet een eind maken aan de onduidelijkheid over klepmaten. De subwerkgroep schrijft ter aanvulling een ‘technical report’ waarin de methoden staan beschreven om kleppen op de juiste manier te meten. Ebels’ gevecht lijkt eindelijk zijn vruchten af te werpen.

Want ook de cavalerie snelt te hulp: in september 2020 krijgt Ebels steun van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA). Ebels: “Ik heb de FDA overtuigd door wetenschappelijke literatuur* te overleggen die aantoont dat veel mensen aan een te kleine klep zijn doodgegaan.” Amper vijf maanden later, op 22 januari 2021, verschijnt de nieuwe ISO-standaard, die fabrikanten verplicht om essentiële informatie – zoals de juiste klepmaten – op de verpakking te vermelden.

Maar de regel geldt alleen voor nieuwe en aangepaste kleppen, niet voor kleppen die al op de markt zijn. Ebels: “Dat betekent dat de foute labeling nog een hele tijd kan voortduren. Ik had liever gezien dat ook bestaande kleppen hieronder vielen. Maar zover konden we de fabrikanten niet krijgen.”

---

*Links naar de wetenschappelijke literatuur waarmee Ebels FDA informeert:

• https://academic.oup.com/ejcts/article/56/1/44/5290003
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23682010/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22408037/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27236530/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29630873/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16427836/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19118723/

Dit is een onderzoek in samenwerking met Follow the Money, Argos VPRO en Small Stream Media en mede mogelijk gemaakt door het Fonds voor Bijzondere Journalistieke Projecten (FBJP).